施設で働く介護職必見！看取り介護・ターミナルケアとは？流れや具体的なケア内容を解説

厚生労働省の平成27年人口動態調査によると、1950年代では約8割の人が自宅で亡くなっていましたが、その数は年々に減少しています。反対に、病院で亡くなる人が大幅に増え、2000年代では約8割を占めました。そして、1990年代ごろから施設で亡くなる人も増えはじめ、2006年に創設された「看取り介護加算」も影響して、施設での看取りは年々増加傾向にあります。

病院や介護施設に勤めている介護職にとって、「看取り」を経験する機会は増えつつあります。病院や特別養護老人ホーム、介護老人保健施設で行う看取りは、いわゆる「看取り介護・ターミナルケア」と呼ばれるものです。
終末期に入った利用者さんが、安らかに過ごせるようにケアをする……。人間の最期に向き合うことに対して、不安を抱えている介護職員の方も多いのではないでしょうか。

この記事では、そんな介護職員の方のために、看取り介護・ターミナルケアの「基本のき」をまとめたマニュアルを作成しましたので、ぜひ参考にしてみてください。

看取り介護（ターミナルケア）とは

全国老人福祉施設協議会の「看取り介護実践フォーラム」（平成25年度）では、看取りを下記のように定義しています。

看取りとは、近い将来、死が避けられないとされた人に対し、身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減するとともに、人生の最期まで尊厳ある生活を支援すること

つまり、穏やかな最期を迎えられるように、身体的・精神的負担を緩和させ、本人の意思を尊重しながら援助をすることです。

入所から最期までのステージ

施設に入所してから最期を迎えるまでを6つの時期（ステージ）に分けることができます。以下では、そのステージと特徴を紹介します。

看取りの経験のない介護職員や家族にとって、情報がないことは不安をかきたてる要因となります。上記のステージや特徴を理解することで、死や看取りに対する不安の軽減につながるでしょう。

看取り介護実施に向けた流れ

看取り介護を実施するには、利用者さんの医学的状況が、回復の見込めない衰弱期に入ったと医師が判断した場合です。
下記では、看取り介護実施に向けた最終確認の流れを紹介します。

①入所者の状態を「気づきシート」などでチェック

利用者さんの状態は症状に関する「気づきシート（※）」を作成しておくとよいでしょう。状態の変化は、その都度家族に報告するようにします。

※気づきシートとは、食事や排せつ、バイタルサインなど利用者さんの状態の変化や症状を簡単なアセスメントシートのような形式で記録するもの

②カンファレンスの開催

衰弱の兆候がみられたら、カンファレンスを開催。多職種で意見を交換し、さまざまな角度から検討します。

③医師の判断

「一般的に認められている医学的所見に基づき回復の見込みがない」と医師が判断します。
医師が常駐しない特別養護老人ホーム等では、衰弱の兆候をスタッフが察知し、適切なタイミングで医師に報告する必要があります。
報告のタイミングを逃さないように、利用者さんをよく観察しましょう。

④医師など医療職から家族に説明

現在の状態、今後起こりえる状態の変化やリスク、終末期を過ごす場所の選択肢などを説明します。

⑤最終的な同意確認

家族が医師の説明に納得できず、セカンド・サードオピニオンを求める場合もありますが、説明に納得してもらったあとは概ね以下の流れで同意を確認します。

• 「看取り介護についての同意書」で同意を得る
• 具体的なケア内容を「看取り介護確認事項」で説明し、同意を得る
• 看取り介護加算の説明を行う

⑥看取り介護の実施

上記の流れを経て、看取り介護が実施されます。

必要な書類は？

看取り介護を担当する介護職員は、ケアを進めていくにあたって以下のものを用意する必要があります。

ケアマネジャーは、これと並行する形でケアプランを作ります。ケアプランは終末期医療の段階に応じて、その都度更新していきます。
立ち会う介護職員やケアマネジャーだけでなく、施設管理者・医師・看護職員・管理栄養士……多職種それぞれが連携し、一丸となってケアに臨むことが重要です。
利用者さんや家族への情報共有はもちろん、看取り介護にあたる各担当者同士も綿密に話し合いをしましょう。

同意書は看取り介護をするにあたって、利用者さんや家族、ときには医師にも記入してもらいます。書式や記入事項などは、事業所ごとのルールに従ってください。
またケアプランや計画書も、看取り介護であるからといって特別な書式や内容で作る必要はありません。その施設で行っているアセスメント方式やケアプラン作成作業と同じやり方で行いましょう。
施設ごとに定められている「看取り介護指針」「看取りマニュアル」を参考に、食事や入浴、排泄、精神的関わりなどの状況を細かく記入しましょう。
申請する加算によっては、新たに書類が増えることもあります。

丁寧に家族に伝える！看取り介護加算の説明ポイント

看取りを行う施設の多くは、「看取り介護加算」を算定しています。
看取り介護加算とは、死亡日以前30日以下の期間に算定される加算のことです。
利用者さんが看取り介護を希望する場合は、実際に看取り介護を行う前に、看取り介護加算の費用を請求することへの同意書も交わす必要があります。
看取り介護加算は死亡日からさかのぼって計算するため、家族にはわかりづらいところもあるでしょう。
費用の同意書には加算算定の期間も明記しますが、口頭でも補足説明を行い、家族がしっかり理解できたか確認することが望ましいでしょう。

看取り介護では、どんなケアをするの？

看取り介護・ターミナルケアをするうえで大切なことを6つピックアップします。

本人の意向に沿った栄養と水分の摂取

利用者さんの欲求やペースに応じて、食べたいときに食べたいものを食べたい分だけ提供しましょう。飲みものの場合も同様です。
看取り期にある利用者さんに、少しでも長生きしてほしくて一口だけでも食べてもらいたいという気持ちになりがちですが、それは看取り介護を選んだ利用者さんの思いに反します。
利用者さんが求めていないときに、介護者の思いだけで食事・水分の摂取を促すのは、よくありません。利用者さんの意向をきちんと把握したうえで対応しましょう。

また、看取り期の利用者さんは嚥下機能や体力が低下しているため、食事を提供する際は、無理のない形態で出すようにしましょう。

人間らしく過ごすための清潔保持

利用者さんの身体状況に応じ、負担をかけない範囲で入浴を行います。とくに入浴を楽しみにする利用者さんの場合は、短時間でも入浴できるように援助しましょう。
入浴が難しい方の場合は清拭を行いますが、可能であれば手浴や足浴を実施し、清潔を保持します。
そのほか、頭髪のケアや寝具の清潔、朝晩の洗顔、口腔ケアなども欠かさず行います。最後まで人間らしく過ごせるような清潔保持のケアを心掛けましょう。

一人ひとりにあった適切な排泄ケアを提供

排泄は、利用者さんの健康状態を知る大事な情報です。排尿・排便の量や回数、性状をこまめに観察し、記録しましょう。
衰弱が進むと、臓器の機能低下によって便・尿量が減ります。しかし、身体の中たまっていた老廃物が排泄されることもめずらしくないため、排泄物の量が増えることもあります。
必要時は医師に相談して、腹部のマッサージや下剤・浣腸の検討をします。
排泄の状態をよく観察し、その方に適したケアを行うことが大切といえます。

苦痛の緩和

終末期には、全身のだるさや発熱、痛み、下痢、吐き気などさまざまな身体的苦痛と死への恐怖という精神的な苦しみがあらわれます。

身体面のケア

利用者さんの身体状況に応じて、楽な体位の工夫と援助をします。
終末期が進むにつれて栄養状態は悪くなるため、寝たきりでいると褥瘡（床ずれ）が起きやすくなります。日常的なケアに加えて、褥瘡や身体の痛みを緩和する処置も適切に行いましょう。
また、呼吸状態が悪化して体に酸素が取り込めなくなると、チアノーゼを引き起こして末端から冷えていきます。血液循環を良くするため、足先を温める意識をしましょう。

精神面のケア

身体機能が衰弱すると、利用者さんによっては精神的な苦痛を伴う場合があります。
終末期の経過によって死が目前に迫ると、利用者さんの心身も不安定になるのです。
手を握る・身体をさする・寄り添うなどのスキンシップや、励まし・声かけによるコミュニケーションを取って、利用者さんの不安を取り除けるよう努めましょう。

家族への対応

変化していく利用者さんの状況や介護内容について、家族には定期的に詳しく説明しましょう。こまめな連絡・相談・説明をすることが、家族の精神面をサポートすることにもつながります。さらに、家族の希望や意向を聞いて、その希望をかなえる支援もスタッフには求められます。
また、付き添いを希望する家族の場合には、簡易ベッドや布団の用意をしたり、利用する部屋の説明等を行ったりして、家族が困らないように配慮しましょう。
危篤・臨終時においては、本人に言葉をかけたり、手を握ったり、身体をさすったりすることをアドバイスしましょう。このような行為は、利用者さんだけではなく、家族の癒しともなります。
家族のなかには、利用者さんにやさしい態度をとれない方もいます。そのような方に対しても、理解を示し、見守りましょう。

危篤時と死後の変化

危篤時や死後は特徴的な変化があらわれることが多いです。
変化をしっかりと理解し、適切なケアを努めましょう。

危篤時の変化

危篤とは、およそ24時間以内に死が予測されるときのことです。危篤の兆候があらわれたら、医師や家族に連絡しましょう。
危篤状態を判断するポイントは以下の通りです。

死後変化の理解

死後変化とは、亡くなったあとに起こる身体の変化のことです。遺体のさまざまな変化を理解し、適切な処置を適切な時間内で行いましょう。

看取り介護では、利用者さんと家族が納得のいく方法で最期を迎えられるよう、要望を極力かなえ、安心感を与えるケアを続けることが重要です。

人生を見つめなおすということ

けれど、どうしても看取る瞬間にはショックを受けるかもしれません。その時は一人で抱え込まず、介護職自身もメンタルケアを受けるようにしましょう。
チームケアを充実させるのも、立派な看取り介護・ターミナルケアのひとつです。利用者を安らかに見送るためには、介護職自身も安らかな心でいられるよう心がけましょう。

参考文献・サイト

• 介護と医療研究会、水野敬生（2017）「介護現場で使える看取りケア便利帖」翔泳社

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