ポジショニングは拘縮ケアの基本。
この連載では、ポジショニングの知識を「仰向け（仰臥位）」「横向き（側臥位）」「ななめ横向き（半側臥位）」の3つの体位にわけて詳しく解説していきます。
『介護職のための完全拘縮ケアマニュアル』第4回は、前回の「仰向け」のポジショニングに引き続き、「横向き」と「ななめ横向き」を解説！
正しいポジショニングをすると、固まった関節や筋肉がゆるむので、普段の介護もラクになります。ぜひ参考にしてみてください！
解説するのは、「介護に役立つ！ 写真でわかる拘縮ケア」の監修を務め、全国の研修会や講習会で講師も行っている理学療法士・田中義行先生です。
【解説者プロフィール】
株式会社大起エンゼルヘルプ
理学療法士 田中義行先生
上川病院勤務、江戸川医療専門学校（現東京リハビリテーション専門学校）講師、介護老人保健施設 港南あおぞら勤務を経て、現職に至る。
認知症患者の身体拘束廃止活動を原点とし、現在は、障害者の身体構造・生理にかなった介護法や拘縮を防ぐ介護技術を全国の研修会・講演会で伝え、現場での指導に力を入れている。
著書・監修書に『潜在力を引き出す介助 あなたの介護を劇的に変える新しい技術』（中法法規出版）、『これから介護を始める人が知っておきたい介助術』（日本実業出版社）、『オールカラー 介護に役立つ！ 写真でわかる拘縮ケア』（ナツメ社）、『オールカラー 写真でわかる移乗・移動ケア』（ナツメ社）、『写真で学ぶ 拘縮予防・改善のための介護』（中央法規出版）などがある。
目次
拘縮ケアの基礎中の基礎である「ポジショニング」
筋性拘縮の根本原因は、寝たきり。
仰向けなど同じ姿勢のままずっと横になっていると、重力に対して姿勢を保つために働く「抗重力筋」が過剰に影響し、筋肉が縮んだり身体が反ったりして拘縮につながります。
要介護度が高かったり、拘縮が進んでいたりすると、ベッドで過ごす時間は多くなりがち。
そのため、寝ているときの姿勢を見直すことは拘縮ケア・予防の最短の道のりといえます。
つまり、ベッド上の姿勢を快適にするポジショニングの知識は拘縮ケアにおいて必要不可欠なのです。
そこで大切になるのが、ポジショニングの考え方。
拘縮の原因としくみに基づき、筋肉の緊張をできるだけ減らすという考えのもとで行うと、効果がでる正しいポジショニングとなります。
片マヒなどの部分拘縮の場合は、動ける部位も多いので、がっちりポジショニングをするのは逆効果。
「寝たきり」で全身が拘縮している、全身拘縮になるおそれがある場合に行いましょう。
全身で確認！横向きのベストポジショニング
横向きとは、完全な横向きの状態である90度側臥位（そくがい）のこと。
横向きは、一般的に安定する姿勢なので筋肉の緊張がゆるみやすいというメリットがあります。一方で、骨が突出するほど痩せている場合などは褥瘡ができるリスクもあります。
それぞれの体位の特徴を把握し、適切な場面で活用できるようにしておきましょう。
横向きのベストポジショニングは、上記のイラストの通り。
下記の7つのポイントを意識しながら、ポジショニングをしましょう。
- 首のうしろにすき間がない
- 肩甲骨が開いている
- ひざが深く曲がっている/b>
- わきの下にすき間がない
- 左右の足が重なっている
- 両足が平行
- 背骨がまっすぐ ねじれ・傾きがない
基本ルールは、仰向けのポジショニングと同じです。
横向きの場合、下側にかかる圧をできるだけ減らし、上側になる手足をしっかりと支えることを意識しましょう。
それでは、ついやってしまいがちなNG例とともに詳しく解説します！
横向き：完全な横向きの状態である90度側臥位（そくがい）のこと
メリット：安定性がある
デメリット：褥瘡予防には向かない
仰向けのポジショニングと同様に大切なポイント
仰向けのポジショニングで解説した「①首のうしろにすき間がない」「②肩甲骨が開いている」「③ひざが深く曲がっている」は、横向きでも同様に大切なポイントです。
首のうしろにすき間がない
横向きでは肩幅分の高さが出るので、仰向けよりも首のうしろにすき間ができます。一度頭を抱えてしっかりとまくらを当て直し、すき間を埋めましょう。
肩甲骨が開いている
少しうしろに倒れるような横向きの姿勢だと肩甲骨は寄った状態になります。完全に横に向けることで肩甲骨は開き、背中の緊張はゆるみます。
ひざが深く曲がっている
中途半端なひざの角度は、下肢への負担を高めます。ひざをしっかり曲げ、安定する姿勢にしましょう。
詳しくは拘縮ケア第3回「ポジショニング～仰向け編」を参考にしてください。
ポイント④わきの下にすき間がない
横向きになると、上側の肩やうでが落ちて不安定になります。
うでに支えがなくすき間があると筋肉が緊張し拘縮につながるので、しっかりとポジショニングを行いましょう。
うでの正しいポジショニングは、クッションを深く入れて上肢全体を支えること。
上半身全体を支えるように、両うでの間に大きなクッションや抱きまくらを入れます。
肩やうでが動かないほど拘縮の強い人には、小さなクッションをいくつか使ってすき間を埋めましょう。
うでの部分しか支えず、わきの下にすき間があるのはNG。
うでの部分だけでは上半身全体を支えられません。クッションは、わきの下から深く入れましょう。
うでの高さが肩よりやや低くなる程度のクッションを使用しましょう。
ポイント⑤左右の足が重なっている
足の正しいポジショニングは、左右の足が上下で重なり、両足が平行になっていること。
拘縮ケアにおける横向きポジショニングでは、足はずらしません。
左右の足がずれていると全身のねじれや傾きにつながり、拘縮が進んでしまいます。
横向きにするときは、足を上下に重ね、ねじれを防ぎましょう。
ポイント⑥両足が平行
横向きになると、上側の足は重力の影響を受け、股関節に対してななめに下がった状態になります。つまり、上側の股関節が内側に入り込んでいる状態です。
股の鼠径部（そけいぶ）の表面には、神経や血管、リンパなどが束のようになって通っているため、股関節の入り込みを放置すると圧迫されて強い痛みを感じます。
また、両足の内くるぶしやひざの骨どうしがぶつかった状態では、褥瘡ができやすくなります。横向きの姿勢では両足の間にクッションやタオルなどを入れて、拘縮や褥瘡を予防しましょう。
足が股関節に対してまっすぐになるように、そして両足が平行になるようにクッションを入れます。
足先にもタオルをはさみ、下肢全体がまんべんなく支えられている状態をめざしましょう。
- 股関節、ひざが深く曲がっている
- 両足が重なっている
- 足が股関節に対してまっすぐ
- 足どうしが直接ふれていない
- 足先までしっかり支えられている
ポイント⑦背骨がまっすぐ ねじれ・傾きがない
全身の姿勢で大事なのは、背骨がまっすぐでねじれ・傾きがないこと。
横向きの姿勢は、身体の背面がよく見えます。
背面から見て、背骨から足先まで一直線になっている姿勢が正しい状態です。
正しいポジショニングでないと、上側のうでや足の支えがないため、背骨がわん曲します。この状態では、ねじれ・傾きを引き起こして拘縮が進んでしまうので、気をつけましょう。
田中先生のワンポイントアドバイス
完全側臥位（横向き）は、骨の突出部位が当たりやすく、褥瘡ケアの観点から危ないと言う人もいます。
たしかに、下記の要件に当てはまるケースではおすすめしません。
- 骨の突出がわかるほど痩せている
- 類天疱瘡（るいてんぽうそう※）などの皮膚の病気がある
- 数値上の栄養状態が悪い
※類天疱瘡とは、皮膚や粘膜などに水疱やびらんができる皮膚の病気
3つの要件のいずれかに当てはまる場合は、やはり褥瘡のリスクが高いといえます。
しかし裏を返せば、要件に当てはまらない場合には積極的に完全側臥位を試してみてもいいということです。
もちろん、今まで完全側臥位を行っていなかったり、なにかしらの不安要素があったりする利用者には、医師や看護師、管理栄養士などの他職種とよく意見交換をして安全性を確保したうえで行いましょう。
半側臥位よりも大きな安定感を得られる完全側臥位
私が完全側臥位をすすめる理由は、半側臥位（ななめ横向き）よりも安定感があるからです。それは、利用者の様子からはっきりとわかります。
ある施設に、日中うつろな目でボーっとしている利用者Aさんがいました。
Aさんの様子を心配した職員から相談をもらったので、周囲の許可を得て今まで行っていなかった完全側臥位を試してみました。
すると、Aさんは5分もしないうちにスーッと眠ったのです。
Aさんへの夜間対応は、半側臥位の繰り返し。
夜間の様子を尋ねると、「そういえば、Aさんは夜中目が開いていた」そうです。
つまり、Aさんは夜、苦しくて眠れなかったのだと思います。
そもそも、人が寝るときの自然な姿勢に半側臥位はありません。
褥瘡予防などで半側臥位の姿勢が必要な人もいますが、本来の寝るときの姿勢としては適していないのでしょう。
さらに、
全身ガチガチに拘縮しているBさんは5分～10分程度、完全側臥位のポジショニングをしただけで、固まっていたわきや股関節が動くようになりました。
そのまま3ヵ月ほどBさんへの体位で完全側臥位も加えてもらった結果、自分で皮膚をポリポリかいたり、自分でお茶を飲んだりできるまでに改善したそうです。
大切なのは利用者にとって楽な姿勢であること。
身体が安定すると、筋肉の緊張はゆるみ、拘縮の予防・改善へとつながります。完全側臥位は、拘縮ケアをするうえでは欠かせない姿勢のひとつなので、必要以上に恐れずに試してみてはいかがでしょうか。
全身で確認！ななめ横向きのベストポジショニング
ななめ横向きとは、身体を30度に傾けた半側臥位（はんそくがい）のこと。
ななめ横向きは、大腿骨（だいたいこつ）やひざ・くるぶしなどの骨がベッドに当たらないので、褥瘡に発展しづらいというメリットがあります。ただ、自然な体位ではないので安定性には欠けます。
それぞれの体位の特徴を把握し、適切な場面で活用できるようにしておきましょう。
ななめ横向きのベストポジショニングは、上記のイラストの通り。
下記の5つのポイントを意識しながら、ポジショニングをしましょう。
- 首のうしろにすき間がない
- 肩甲骨が開いている
- 両足が平行
- 骨盤がマットレスに当たっていない
- ベッドの縦軸と頭部・腰部の線がそろっている
ななめ横向きのポジショニングも、基本ルールは仰向け・横向きと同じ。
横向きのポジショニングで解説した「①首のうしろにすき間がない」「②肩甲骨が開いている」「③両足が平行」は、ななめ横向きでも同様に大切なポイントなので、しっかりと確認しておきましょう。
それでは、ななめ横向きのならではのポイントを詳しく解説します！
ななめ横向き：身体を30度に傾けた半側臥位（はんそくがい）のこと
メリット：褥瘡予防になる
デメリット：安定性に欠ける
安定した姿勢で30度の傾きをキープ
ななめ横向きのポジショニングで重要なのは、安定した姿勢で30度をキープすること。
身体が30度倒れた姿勢は、道具がなければキープできない不安定な姿勢です。不安定さがなくなるまで、厚いクッションや大きなクッションを惜しみなく使いましょう。
30度の姿勢をキープするには、肩から腰の背面だけでなく足の横側にもクッションを入れます。
ななめの姿勢では足が倒れてきてしまうため、背骨がねじれてしまいます。下肢の重みを受け止める用に大きなクッションを入れましょう。
足裏がすべる場合は、すべり止めとして足裏にタオルを入れると安定します。
下側の手と胸の間にすき間があるのはNG
このとき、忘れがちになるのが手と胸のすき間を埋めること。
身体を30度に倒すと、下側の手と胸の間にすき間ができやすくなります。すき間があると筋肉が緊張するので、丸めたタオルなどを入れて対応しましょう。
ポイント④骨盤がマットレスに当たっていない
ななめ横向きの腰部の正しいポジショニングは、骨盤がマットレスに当たっていないこと。
ななめ横向きの最大のメリットは褥瘡予防になる点です。
必要以上に身体が倒れていると、大腿骨（だいたいこつ）やひざ・くるぶしなどの骨がマットレスに当たってしまい、褥瘡予防の効果が出ない可能性があります。
骨がマットレスに当たっていないか、しっかりと確認しましょう。
ポイント⑤ベッドの縦軸と頭部・腰部の線がそろっている
仰向け・横向き同様に、ななめ横向きのポジショニングでもねじれがないことが大切です。
ななめ横向きはクッションによって姿勢を保っているため、上半身と下半身がズレやすくなります。
ななめ横向きになっている利用者の正面に立ち、頭から足が一直線になっているか確認しましょう。
とくに頭部と腰部の位置を結んだ線がベッドの縦軸と平行になっていることが重要です。
たまに、ギャッチアップをした状態でまくらとともに頭がずり落ちてくる場合があると思いますが、それはベッドの縦軸から頭部がズレている証拠。
ねじれを解消して、頭部と腰部の線をベッドの縦軸と平行になるようにしましょう。
「胸部」は円背の利用者さんもいるので、無理にまっすぐにする必要はありません。
ポジショニングの目的は、本人にとって楽な姿勢にして筋肉の緊張をゆるめること。無理にまっすぐにする必要はありません。
ポジショニングでギャッチアップをする方法
長時間ベッド上で過ごす利用者の場合、ギャッチアップした状態でポジショニングをすることもあるでしょう。
とくに胃ろうの利用者などはギャッチアップでななめ横向きにするケースが多いと思います。
ここで注意してほしいのが、ギャッチアップをするタイミング。
正しい流れは、以下の通りです。
- ギャッチアップをする
- 背抜き（除圧）をする
- ポジショニングをする
↓
↓
横向きにしてからのギャッチアップはNG
たまに「横向き・ななめ横向きのポジショニング→ギャッチアップ」をするケースを見かけますが、これはかなり危険なNG例です。
横向きになってから頭部が上げられると、背部に強い痛みを感じます。その状態のまま放置されるのは、本当に苦しいと思います……。もちろん、筋肉は過度に緊張して拘縮は進みます。
横向き・ななめ横向きのポジショニングでギャッチアップをする場合は、必ず、ギャッチアップ・背抜き後にポジショニングをしましょう。
それでは、ギャッチアップの正しい手順を紹介します。
ギャッチアップの正しい手順
ギャッチアップをする前に、ベッドの曲がる位置と股関節が合っているかを確認します。
ベッドと股関節の軸の確認ができたら、はじめに足部を約10度上げます。
頭部をあげる前に足部をあげることで、ギャッチアップ時のずり落ちを防げます。
すき間ができなければ、何もしなくて大丈夫です。
次に、頭部を約30度上げます。
あまり角度をつけた状態で長時間過ごすと、おしりへ圧が集中し、褥瘡や背骨の圧迫骨折のリスクが高まります。
さいごに、足部を約5度下げます。
足部を下げると、ギャッチアップで生じた背中の圧を少し取ることができます。
ギャッチアップをすると、呼吸と循環器への負担が減少するため、心不全の症状改善や食後の逆流予防になると言われています。
つまり、効果があるのは、肺炎や心不全など呼吸や循環器系の負担を減らす必要のある利用者さん、もしくは食後です。
不必要にギャッチアップをしていると、貧血や起立性低血圧を引き起こす可能性もあります。介護者にも余分な負担がかかるので、ギャッチアップの効果を正しく理解し、必要な場面を見極めましょう。
ギャッチアップ・ダウン後は必ず背抜きを！
足部を下げることで背中の圧は少し取れますが、すべてではありません。
ギャッチアップ・ダウン後は、必ず背抜きで除圧しましょう。
とはいえ、背抜きのたびに首や背中をガッツリもって浮かせるのは、結構な負担ですよね。
マルチグローブなどの福祉用具があればそれを使用し、なければ背中を少し浮かせるだけでOKです。
それでは、介護者への負担が少ない背抜きの方法を解説します！
ギャッチアップをしたら、両ひざを立て、利用者のひざと肩に手を添えます。
ひざと肩を軽く手前に倒します。
これで、背中の半分が除圧されます。反対側にも倒し、もう半分も除圧できたら、背抜きの完了です。
この方法は、介護者への負担が少ないだけでなく、おしりの除圧もできるのでおすすめです。
ギャッチアップした状態でポジショニングをする場合は、この背抜きの後にポジショニングを行いましょう。
アップだけでなくダウンしたときも摩擦は起きます。
ギャッチダウン後も忘れずに背抜きしましょう。
要チェック！ポジショニング後は効果の確認をしよう
正しいポジショニングを行うと、早くて5～10分後、長くても30分後には身体に変化が見られます。
ポジショニング後は利用者の身体の変化に注目し、正しいポジショニングができているかどうかを判断しましょう。
変化①口が閉じ、表情がゆるんでくる
首のうしろにすき間があると、首が反って口が開き、表情筋がこわばります。
正しいポジショニングで頭・首をきちんと支えると、首の反りを解消され、開いていた口が自然に閉じ、こわばっていた表情がゆるんできます。
表情筋がゆるむと表情がはっきりしてくるので、コミュニケーションもとりやすくなるでしょう。
変化②手指の力が抜けてくる
肩甲骨が寄って背中側が過度に緊張すると、手首や指が曲がったまま強くにぎり込んだ状態になります。
正しいポジショニングで肩を支えると、肩甲骨を開いて筋肉の緊張がゆるみ、手指のにぎり込みが自然と解消されます。
拘縮のある利用者さんは言葉では伝えられなくても、身体で表してくれます。「つらい」「楽」といった利用者さんの思いを見逃さないようにしましょう。
田中先生のワンポイントアドバイス
「ポジショニングは24時間したほうがいい」
たまに、このような発言をする有識者を見かけることがあります。
この方はきっと、現場の状況を知らないのでしょう。
そんなことをすれば、負担は介護職に集中します。
ケアをする人あっての介護です。それを忘れてはいけないと思います。
だからこそ、私から拘縮ケアを実践しようと考えている介護職のみなさんへアドバイスがあります。
ポジショニングは完璧をめざさなくていい
大切なのは、最初から100点を求めない・めざさないこと。
うまくいっている施設では、まずは日勤帯の人がいるときに「1～2時間ほど仰向けのポジショニング」だけをし、慣れたら徐々に時間や体位を増やしていました。
昼間、1～2時間でも正しいポジショニングをするだけで身体はゆるんでいきます。拘縮が改善してくると、夜勤のケアも楽になると思います。
介護施設の夜勤は、非常に忙しい。夜勤でポジショニングを完璧に行うのは、到底不可能でしょう。
そのため、最初の一歩としては早番が残っているときや遅番が出勤したタイミングなど、人がいる時間帯からはじめるのがいいのでないでしょうか。
大切なのは「無理なく継続」すること
介護職はポジショニング以外にもたくさんの仕事があります。
ポジショニングでほかのケアがおろそかになるのはよくありません。
だから、「時間をかけすぎない」という意識をもつくらいでちょうどいいと思います。
解説したポジショニングも完璧にできなくてもいいのです。
たとえば、「『正しい方法でまくらを当てる』のみを徹底して行う」など、ポジショニングを分解して優先順位の高いものにフォーカスして実践する。このように、無理のない範囲で行うことも良い手法だと思います。
その場合、Aさんには正しいまくらの当て方を、Bさんにはねじれをなおすなど、対応する職員の認識は統一したほうが効果は見込めます。
「無理なく継続」できるために、さまざまな工夫をしてみてください。
継続したその先には、利用者・介護者ともに負担が減っているでしょう。
参考文献・サイト
- 田中義行監修（2016）「オールカラー 介護に役立つ！ 写真でわかる拘縮ケア」株式会社ナツメ社