介護の知識

【悩めるケアマネジャー必見】すぐに役立つ!ケアプラン文例集

ケアプランの作成はとても大変。「文章がワンパターンになってしまう」「本人の状況に最適な表現が見つからない」と悩むケアマネジャーの声に応えるべく、今回はすぐに使える文例・サンプルをご紹介! ケアプラン作成時の時間短縮にお役立て下さい。

ケアプランを利用者・家族の状況に合わせて作成するのは、とても大変ですよね。

厚生労働省は、ケアマネジャーが作成するケアプランに対して、以下のような課題認識を持っています。

○ケアマネジャーが作成するケアプランが、事業所等の意向に沿って区分支給限度基準額ぎりぎりに増やすように作成される例があり、高齢者に合った介護が提供されていない例がある
○運営基準では、サービスが特定の事業者に偏ることのないよう、公正中立なケアプランの作成について規定されている。しかしながら、ケアプランを作成する際、特定のサービスやグループ法人のサービスを利用しない場合、担当や事業所を変えさせられたりする例もある
出典:厚生労働省

上記の点に配慮しつつ、アセスメントで得た利用者・家族に関する情報を文章に落とし込むのは、骨の折れる作業です。
実際、ケアプラン作成にあたり「文章がワンパターンになってしまう」「本人の事情にぴったりな表現が見つからない」と悩むケアマネジャーさんも少なくありません。今回は、代表的な一部分にはなりますが、ケアプラン作成時にすぐに使える文例・サンプルをご紹介致します!

すぐに使えるケアプラン文例

ADL編

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ニーズ:歩行状態が不安定だが、一人で買い物・外出を楽しみたい
長期目標:一人で安心して、買い物・外出ができている状態
短期目標:杖・歩行車などの活用により買い物・外出ができる状態
ニーズ:脳梗塞の後遺症による右片麻痺で自力歩行困難。一人で散歩を楽しみたい
長期目標:毎日○○公園まで歩きで往復でき、近所の知人と立ち話を楽しめる状態
短期目標:玄関の段差解消など、一人で屋外へ出られる住環境の整備
ニーズ:リウマチで歩行困難。転倒の心配なく日常生活を送りたい
長期目標:家の中を一人で安全に動ける状態
短期目標:頻繁に利用するトイレ・風呂の移動を安心して行える状態
ニーズ:右大腿部骨折後、1日の大半を寝て過ごすが、家族と食事を取りたい
長期目標:3食全てベッドから起きて、居間で家族と食事ができる状態
短期目標:家族が一番集まりやすい夕食は、居間で家族と食事ができる状態
ニーズ:スムーズに起き上がり・立ち上がりを行いたい
長期目標:就寝・起床行為が、体への負荷なく行えている状態
短期目標:起き上がりや立ち上がりの際、バランスを崩さずにできている状態

介護力編

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ニーズ:介護者の不在・不都合時にショートに安心して預けたい
長期目標:主介護者の妻が安心して外出できている状態
短期目標:体験宿泊の利用で、ショートに対する拒否感を緩和できている状態
ニーズ:障害がある妻が主介護者だが、夫婦二人でできる範囲の生活を続けたい
長期目標:妻の負担となっている家事・介護の負担を軽減する
短期目標:子供の援助可否を確認/訪問介護・デイ・ショート利用で妻の負担を軽減する
ニーズ:独居で認知症の症状あるも、家族が本人との同居を拒否している
長期目標:家族の支援・同居が望めない場合、最終的に施設入所を検討する
短期目標:家族の支援・同居可能性を再検討し、訪問介護を活用する
ニーズ:介護者が同居の娘一人。娘ができる限り自宅介護を希望
長期目標:介護保険サービスを活用させ、本人・介護者の共倒れを防ぐ
短期目標:介護者の負荷軽減のため適切なサービスを提案。介護者の余暇を創出する
ニーズ:寝たきりの本人と夫の二人暮らし。夫が介護に不慣れ。
長期目標:主介護者の夫に介護方法を指導。フォーマル・インフォーマル両面から支援
短期目標:夫への介護方法を指導/子どもの支援可能性を検討/訪問介護を活用する

健康問題編

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ニーズ:現在ある○○(具体的な症状)の悪化を防ぎ、健康状態を維持したい
長期目標:定期的に主治医に相談し、適切な治療を受けられている
短期目標:医師、サービス事業者、家族等、関係機関と密に連絡を取れている
ニーズ:尿閉による留置カテーテルのつまり・閉塞・感染症を防ぎたい
長期目標:排尿管理がトラブルなく行き届いている状態
短期目標:カテーテルの詰まり・閉塞・感染が起きていない状態
ニーズ:食事拒否の傾向が強く、健康状態の悪化が懸念される
長期目標:3食問題なく食事を摂取できている状態
短期目標:主介護者との関係/デイやショートでも拒否が続くかを確認
ニーズ:大腿骨頸部を骨折後、歩行時にめまい・ふらつきがある
長期目標:下肢筋力の低下を防ぎ、家の中で一人で安全に歩行できる状態
短期目標:自宅内の障害物をできる限り取り除き、転倒事故を予防する
ニーズ:パーキンソン病のため、自立歩行が不安定
長期目標:家の中で一人で安全に歩行できる状態
短期目標:通所リハの活用/手すり設置、段差解消など居室環境の改善により転倒防止

排せつ編

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ニーズ:現状トイレで排尿・排便できているが、尿便意が曖昧
長期目標:トイレでの自立排せつが維持できている状態
短期目標:排せつ間隔に留意した上で、トイレ誘導の声かけを適切に行う
ニーズ:尿意が無くリハビリパンツ内で排せつしている
長期目標:トイレでの自立排せつができる状態
短期目標:陰部洗浄の徹底で炎症予防/定期的なリハビリパンツ交換
ニーズ:カテーテルで排尿管理中。定期的に交換してもらいたい
長期目標:主治医、訪問看護師と定期的に医療面の相談ができている
短期目標:定期的にカテーテルを交換し、排尿状況を確認できている
ニーズ:排尿が間に合わない時がある
長期目標:トイレでの自力排せつが維持できている状態
短期目標:見守り・トイレ誘導の声かけを行い、トイレで排尿できるようにする
ニーズ:便失禁がある
長期目標:医療面の原因がないか確認し、必要であれば対処する
短期目標:下剤が不適切に使われていないか確認/医療機関を受診する

コミュニケーション編

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ニーズ:パーキンソン病で声が小さく震えもある。単語や表情で汲みとってほしい
長期目標:STリハ・社会的交流・家族の啓蒙を通じて、発語に対する意欲がもてるようになる
短期目標:STリハ検討/デイ参加/言葉の出にくさを理由に団欒から外さないよう家族を指導
ニーズ:定期的な外出・交流の機会を持ち、身体機能の低下を防ぎたい
長期目標:他者との交流を通じて、精神的な充実感を感じられ、身体機能も維持できている
短期目標:他者との交流で生活にメリハリができ、行動範囲が広がる
ニーズ:脳卒中の後遺症による失語があるが、自分の意思を伝えたい
長期目標:STリハ・社会的交流・家族の指導を通じて、意志疎通の状態を改善する
短期目標:STリハ検討/デイ参加/失語を理由に子ども扱いしないよう家族を指導
ニーズ:独居で話し相手がいないため、他者との交流の機会が欲しい
長期目標:他者との交流を通じ充実感を高め、精神状態が改善する
短期目標:デイ参加検討/交流や外出を通じて生活にメリハリができる
ニーズ:難聴があるが、家族と意志疎通ができるようになりたい
長期目標:家族と問題なく意志疎通ができている状態
短期目標:難聴の原因特定と治療可否を受診にて確認/必要に応じて補聴器・福祉用具を活用

参考サイト:ケアマネドットコム

まとめ

「自分が考えたこのプランで、本当に良いのだろうか?」と、悩みがつきないケアプラン。今回ご紹介した文例を活用して、少しでも書類作成の時間短縮にお役立て頂ければ幸いです。

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